Το οστικό μόσχευμα χρησιμοποιείται στην οδοντιατρική όταν το οστό της γνάθου έχει μειωθεί και χρειάζεται να διατηρηθεί ή να αυξηθεί ο όγκος του. Συχνότερα αποτελεί μέρος της προετοιμασίας για ένα οδοντικό εμφύτευμα, μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί και αμέσως μετά από εξαγωγή δοντιού, ώστε να περιοριστεί η απώλεια του οστού στην περιοχή.
Δεν χρειάζεται οστικό μόσχευμα σε κάθε ασθενή που πρόκειται να τοποθετήσει εμφύτευμα. Η απόφαση εξαρτάται από την ποσότητα και τη μορφολογία του υπάρχοντος οστού, τη θέση του δοντιού, την κατάσταση των ούλων και το συνολικό σχέδιο θεραπείας.
Τι είναι το οστικό μόσχευμα;
Ο όρος οστικό μόσχευμα αναφέρεται στο υλικό που τοποθετείται σε μια περιοχή οστικού ελλείμματος. Η οστική ανάπλαση είναι η θεραπευτική διαδικασία με την οποία επιδιώκουμε να δημιουργηθούν κατάλληλες συνθήκες για σχηματισμό και διατήρηση νέου οστού.
Το μόσχευμα λειτουργεί κυρίως ως ένα βιολογικό υπόστρωμα ή «σκελετός» επάνω και γύρω από τον οποίο μπορεί να αναπτυχθεί νέο οστό. Ανάλογα με το είδος του υλικού, ένα μέρος του μπορεί σταδιακά να απορροφηθεί και να αντικατασταθεί από νέο οστό, ενώ άλλα υλικά παραμένουν για μεγαλύτερο διάστημα ενσωματωμένα στην αναπλασμένη περιοχή.
Γι' αυτό δεν είναι ακριβές να θεωρούμε ότι όλα τα οστικά μοσχεύματα «αφομοιώνονται» με τον ίδιο τρόπο ή μέσα σε έναν συγκεκριμένο αριθμό μηνών.
Γιατί μπορεί να μην υπάρχει αρκετό οστό;
Μετά την απώλεια ή την εξαγωγή ενός δοντιού, το οστό που το περιέβαλλε αρχίζει φυσιολογικά να μεταβάλλεται και να μειώνεται σε όγκο. Η μεταβολή αυτή μπορεί να δυσκολέψει αργότερα την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος. Η διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από εξαγωγή μπορεί να περιορίσει —χωρίς να εξαλείφει πλήρως— αυτές τις μεταβολές.
Απώλεια οστού μπορεί επίσης να υπάρχει λόγω:
- περιοδοντίτιδας και χρόνιας φλεγμονής γύρω από τα δόντια,
- παλαιότερων εξαγωγών και μακροχρόνιας έλλειψης δοντιών,
- λοιμώξεων ή περιακρορριζικών βλαβών,
- τραυματισμού,
- ανατομικά λεπτού οστού,
- οστικής απορρόφησης στην οπίσθια άνω γνάθο, όπου σημαντικό ρόλο παίζει και η θέση του ιγμορείου.
Η πραγματική ποσότητα και μορφολογία του διαθέσιμου οστού δεν μπορεί να εκτιμηθεί μόνο από την εμφάνιση της περιοχής ή από τα συμπτώματα. Απαιτείται κλινική και ακτινογραφική αξιολόγηση.
Πότε χρειάζεται οστικό μόσχευμα;
Το οστικό μόσχευμα μπορεί να προταθεί όταν η υπάρχουσα οστική υποστήριξη δεν είναι κατάλληλη για το θεραπευτικό αποτέλεσμα που επιδιώκουμε.
Συχνές περιπτώσεις είναι:
- πριν από την τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος όταν το οστό είναι ανεπαρκές,
- ταυτόχρονα με το εμφύτευμα όταν υπάρχει μικρότερο και αντιμετωπίσιμο οστικό έλλειμμα,
- αμέσως μετά από εξαγωγή, για διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας,
- όταν χρειάζεται αύξηση του πλάτους μιας λεπτής φατνιακής ακρολοφίας,
- σε επιλεγμένες περιοχές όπου η διατήρηση του οστικού και ουλικού περιγράμματος έχει ιδιαίτερη σημασία για την τελική αποκατάσταση.
Η ύπαρξη μικρής ποσότητας οστού δεν σημαίνει αυτομάτως ότι χρειάζεται μεγάλη αναπλαστική επέμβαση. Σε ορισμένα περιστατικά το εμφύτευμα μπορεί να τοποθετηθεί χωρίς προηγούμενο μόσχευμα ή να συνδυαστεί με περιορισμένη οστική ανάπλαση.
Τι είδη οστικών μοσχευμάτων υπάρχουν;
Δεν υπάρχει ένα υλικό που να είναι κατάλληλο ή ανώτερο για κάθε ασθενή και κάθε οστικό έλλειμμα. Η επιλογή γίνεται ανάλογα με την περιοχή, το μέγεθος και τη μορφολογία του ελλείμματος, τη θεραπεία που θα ακολουθήσει και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς.
| Είδος μοσχεύματος | Προέλευση | Τι σημαίνει πρακτικά |
|---|---|---|
| Αυτόλογο μόσχευμα | Από τον ίδιο τον ασθενή | Λαμβάνεται μικρή ποσότητα οστού από άλλη κατάλληλη περιοχή του ίδιου ασθενούς. |
| Αλλομόσχευμα | Ανθρώπινης προέλευσης από ελεγχόμενη πηγή | Πρόκειται για κατάλληλα επεξεργασμένο μοσχευματικό υλικό. |
| Ξενομόσχευμα | Ζωικής προέλευσης | Συνήθως προέρχεται από ειδικά επεξεργασμένο βόειο ή χοίρειο οστικό υλικό. |
| Συνθετικό μόσχευμα | Εργαστηριακά παραγόμενο βιοϋλικό | Δεν προέρχεται από άνθρωπο ή ζώο και λειτουργεί ως υπόστρωμα για την οστική αναγέννηση. |
Στο DoctorSmile μπορούν να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές κατηγορίες οστικών μοσχευμάτων, ανάλογα με τις ανάγκες της θεραπείας, με συχνότερη χρήση συνθετικών οστικών υποκατάστατων.
Η επιλογή δεν γίνεται με βάση το ποιο υλικό θεωρείται γενικά «καλύτερο», αλλά με βάση το ποιο είναι καταλληλότερο για το συγκεκριμένο οστικό έλλειμμα και το συγκεκριμένο θεραπευτικό σχέδιο.
Ποιες τεχνικές οστικής ανάπλασης χρησιμοποιούνται;
Ο όρος «οστικό μόσχευμα» περιλαμβάνει διαφορετικές κλινικές εφαρμογές. Δεν πραγματοποιείται η ίδια επέμβαση σε κάθε περίπτωση.
Διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από εξαγωγή
Όταν ένα δόντι εξάγεται, μπορεί να τοποθετηθεί οστικό μόσχευμα στο φατνίο την ίδια στιγμή, συχνά σε συνδυασμό με κατάλληλο υλικό κάλυψης.
Η τεχνική αυτή ονομάζεται διατήρηση φατνιακής ακρολοφίας (Alveolar Ridge Preservation – ARP).
Σκοπός της δεν είναι να εμποδίσει πλήρως τις φυσιολογικές αλλαγές του οστού μετά την εξαγωγή, αλλά να περιορίσει την απώλεια των διαστάσεών του και, όταν σχεδιάζεται εμφύτευμα, να δημιουργήσει ευνοϊκότερες συνθήκες για το επόμενο στάδιο της θεραπείας.
Κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση – GBR
Η Κατευθυνόμενη Οστική Αναγέννηση (Guided Bone Regeneration – GBR) χρησιμοποιείται όταν χρειάζεται να αυξηθεί το οστό γύρω από μια περιοχή.
Το μόσχευμα τοποθετείται στο οστικό έλλειμμα και, όπου ενδείκνυται, προστατεύεται με ειδική μεμβράνη. Η μεμβράνη βοηθά στη διατήρηση του απαραίτητου χώρου ώστε η περιοχή να επουλωθεί υπό κατάλληλες συνθήκες.
Η GBR μπορεί να γίνει ως ξεχωριστή επέμβαση ή, σε ορισμένες περιπτώσεις, ταυτόχρονα με την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.
Οριζόντια αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας
Όταν η γνάθος έχει επαρκές ύψος αλλά το οστό είναι πολύ λεπτό σε πλάτος, μπορεί να χρειαστεί οριζόντια οστική ανάπλαση.
Στόχος είναι να δημιουργηθεί επαρκής οστικός όγκος στη σωστή θέση για την τοποθέτηση του εμφυτεύματος και την υποστήριξη των ιστών γύρω από αυτό.
Οστικό μόσχευμα ταυτόχρονα με το εμφύτευμα
Σε επιλεγμένα περιστατικά το εμφύτευμα μπορεί να τοποθετηθεί και το οστικό έλλειμμα γύρω του να αντιμετωπιστεί στην ίδια επέμβαση.
Αυτό όμως προϋποθέτει ότι το υπάρχον οστό επιτρέπει την κατάλληλη τοποθέτηση και αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος. Εάν οι συνθήκες δεν είναι κατάλληλες, η οστική ανάπλαση προηγείται και το εμφύτευμα τοποθετείται σε δεύτερο χρόνο.
Τι σχέση έχει η ανύψωση ιγμορείου με το οστικό μόσχευμα;
Στην οπίσθια περιοχή της άνω γνάθου μπορεί να μην υπάρχει αρκετό ύψος οστού κάτω από το ιγμόρειο για την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος.
Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να ενδείκνυται ανύψωση ιγμορείου, κατά την οποία δημιουργείται χώρος κάτω από τη μεμβράνη του ιγμορείου και τοποθετείται οστικό μοσχευματικό υλικό.
Η ανύψωση ιγμορείου αποτελεί ειδική μορφή οστικής ανάπλασης και έχει διαφορετικό σχεδιασμό από μια απλή διατήρηση φατνίου ή μια μικρή GBR.
Πώς σχεδιάζεται η θεραπεία;
Η πρώτη φάση είναι η αξιολόγηση της περιοχής και όχι η επιλογή του μοσχεύματος.
Εξετάζονται:
- η ποσότητα και η μορφολογία του υπάρχοντος οστού,
- η κατάσταση των ούλων και των γειτονικών δοντιών,
- τυχόν ενεργή περιοδοντική ή άλλη φλεγμονή,
- η θέση στην οποία πρέπει να τοποθετηθεί το μελλοντικό εμφύτευμα,
- το ιατρικό ιστορικό και παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την επούλωση.
Χρησιμοποιείται η κατάλληλη ακτινογραφική εξέταση και, όταν είναι απαραίτητη για τον σχεδιασμό, μπορεί να χρειαστεί τρισδιάστατη απεικόνιση CBCT.
Μόνο μετά από αυτή την αξιολόγηση μπορεί να αποφασιστεί αν χρειάζεται μόσχευμα, πόσο εκτεταμένη πρέπει να είναι η ανάπλαση και αν το εμφύτευμα μπορεί να τοποθετηθεί ταυτόχρονα ή αργότερα.
Πώς γίνεται η τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος;
Η ακριβής διαδικασία διαφέρει ανάλογα με την τεχνική, αλλά συνήθως πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία.
Μετά την προετοιμασία της περιοχής:
- το οστικό έλλειμμα καθαρίζεται και αξιολογείται,
- τοποθετείται το κατάλληλο μοσχευματικό υλικό,
- όταν απαιτείται χρησιμοποιείται μεμβράνη για προστασία και σταθεροποίηση της περιοχής,
- οι ιστοί επανατοποθετούνται και συρράπτονται,
- ακολουθεί περίοδος επούλωσης και κλινικής παρακολούθησης.
Σε μικρότερα ελλείμματα τα παραπάνω μπορεί να πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα με την τοποθέτηση εμφυτεύματος. Σε μεγαλύτερα ή διαφορετικής μορφολογίας ελλείμματα μπορεί να χρειάζεται πρώτα η οστική ανάπλαση και αργότερα το εμφύτευμα.
Πόσο χρόνο χρειάζεται ένα οστικό μόσχευμα;
Δεν υπάρχει ένας ενιαίος χρόνος για όλες τις περιπτώσεις.
Στην κλινική μας, όταν απαιτείται περίοδος αναμονής μετά την οστική ανάπλαση, ο συνήθης χρόνος μέχρι την επανεκτίμηση και το επόμενο θεραπευτικό στάδιο είναι περίπου 5–9 μήνες.
Ο χρόνος μπορεί να διαφοροποιηθεί ανάλογα με:
- το μέγεθος και τη θέση του οστικού ελλείμματος,
- το είδος της επέμβασης,
- το μοσχευματικό υλικό,
- την ποιότητα του υπάρχοντος οστού,
- την επούλωση του συγκεκριμένου ασθενούς,
- το κάπνισμα, τη στοματική υγιεινή και τη γενική κατάσταση της υγείας.
Η παρέλευση συγκεκριμένου αριθμού μηνών από μόνη της δεν αρκεί για να αποφασιστεί ότι η περιοχή είναι έτοιμη για εμφύτευμα. Προηγείται επανεκτίμηση της επούλωσης.
Πονάει το οστικό μόσχευμα;
Η επέμβαση πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία, ώστε η περιοχή να είναι αναισθητοποιημένη κατά τη διάρκειά της.
Μετά την επέμβαση είναι δυνατόν να εμφανιστούν ενόχληση, ευαισθησία και οίδημα, με ένταση που διαφέρει ανάλογα με την έκταση της επέμβασης και τον ασθενή.
Η μετεγχειρητική αγωγή και οι οδηγίες δίνονται εξατομικευμένα. Η προσεκτική στοματική υγιεινή, η προστασία της χειρουργημένης περιοχής και η τήρηση των οδηγιών είναι σημαντικές για την ομαλή επούλωση.
Χρησιμοποιείται PRF μαζί με το οστικό μόσχευμα;
Σε επιλεγμένα περιστατικά στο DoctorSmile μπορεί να χρησιμοποιηθεί PRF (Platelet-Rich Fibrin – ινώδες πλούσιο σε αιμοπετάλια) ως συμπληρωματικό βιολογικό υλικό.
Το PRF παράγεται από μικρή ποσότητα αίματος του ίδιου του ασθενούς και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο του ως μεμβράνη ή σε συνδυασμό με μοσχευματικό υλικό, ανάλογα με την επέμβαση.
Δεν αποτελεί όμως υποκατάστατο του οστικού μοσχεύματος όταν απαιτείται πραγματική αύξηση του οστικού όγκου. Τα επιστημονικά δεδομένα είναι περισσότερο ενθαρρυντικά όσον αφορά την επούλωση των μαλακών ιστών και τη μετεγχειρητική εμπειρία, ενώ το πρόσθετο όφελος του PRF ως προς την ποσότητα της νέας οστικής ανάπλασης δεν είναι εξίσου σαφές σε όλες τις εφαρμογές.
Υπάρχουν κίνδυνοι ή επιπλοκές;
Όπως κάθε χειρουργική θεραπεία, η οστική ανάπλαση δεν είναι απαλλαγμένη από πιθανές επιπλοκές.
Μπορεί να εμφανιστούν, μεταξύ άλλων:
- λοίμωξη,
- διάνοιξη του τραύματος κατά την επούλωση,
- έκθεση μιας μεμβράνης,
- μερική απώλεια ή ανεπαρκής ενσωμάτωση του μοσχεύματος,
- μεγαλύτερη απορρόφηση του οστού από την αναμενόμενη,
- ανάγκη για συμπληρωματική επέμβαση.
Αυτό δεν σημαίνει ότι οι παραπάνω επιπλοκές θα εμφανιστούν. Ο κίνδυνος αξιολογείται πριν από τη θεραπεία και επηρεάζεται τόσο από την ανατομία της περιοχής όσο και από παράγοντες που αφορούν τον ίδιο τον ασθενή.
Το κάπνισμα, η ανεπαρκής στοματική υγιεινή, η ενεργή περιοδοντική νόσος και ορισμένες μη επαρκώς ελεγχόμενες συστηματικές παθήσεις μπορούν να επηρεάσουν την επούλωση και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στον σχεδιασμό.
Χρειάζεται πάντα μόσχευμα πριν από ένα εμφύτευμα;
Όχι.
Όταν υπάρχει επαρκές οστό στη σωστή θέση, ένα εμφύτευμα μπορεί να τοποθετηθεί χωρίς οστική ανάπλαση.
Σε άλλες περιπτώσεις απαιτείται μόνο μικρή ταυτόχρονη ενίσχυση της περιοχής, ενώ σε μεγαλύτερα ελλείμματα είναι προτιμότερο να προηγηθεί το μόσχευμα και να τοποθετηθεί το εμφύτευμα μετά την επούλωση.
Στόχος δεν είναι να πραγματοποιείται οστική ανάπλαση σε κάθε εμφύτευμα, αλλά να χρησιμοποιείται όταν προσφέρει πραγματικό θεραπευτικό όφελος.
Πόσο κοστίζει ένα οστικό μόσχευμα;
Δεν υπάρχει μία ενιαία τιμή για όλες τις οστικές αναπλάσεις, επειδή ο όρος «οστικό μόσχευμα» μπορεί να περιγράφει από μια περιορισμένη παρέμβαση σε ένα φατνίο μέχρι μια μεγαλύτερη GBR.
Το κόστος εξαρτάται, μεταξύ άλλων, από:
- την έκταση του οστικού ελλείμματος,
- την ποσότητα και το είδος του μοσχευματικού υλικού,
- το αν απαιτείται μεμβράνη,
- το αν η επέμβαση πραγματοποιείται μόνη της ή μαζί με εμφύτευμα,
- τις απαιτήσεις του συγκεκριμένου χειρουργικού σχεδιασμού.
Για τον λόγο αυτό το πραγματικό κόστος μπορεί να καθοριστεί μετά την κλινική και ακτινογραφική αξιολόγηση και όχι αξιόπιστα μόνο από μια φωτογραφία ή μια διαδικτυακή επικοινωνία.
Συχνές ερωτήσεις για τα οστικά μοσχεύματα
Το οστικό μόσχευμα είναι το ίδιο πράγμα με το εμφύτευμα;
Όχι. Το εμφύτευμα αντικαθιστά τη ρίζα ενός δοντιού. Το οστικό μόσχευμα χρησιμοποιείται για να διατηρήσει ή να αυξήσει το οστό της γνάθου όταν αυτό είναι ανεπαρκές.
Μπορούν το οστικό μόσχευμα και το εμφύτευμα να γίνουν μαζί;
Ναι, σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Πρέπει όμως να υπάρχει αρκετό υπάρχον οστό ώστε το εμφύτευμα να τοποθετηθεί στη σωστή θέση και να αποκτήσει την απαραίτητη αρχική σταθερότητα. Διαφορετικά οι δύο θεραπείες γίνονται σε διαφορετικά στάδια.
Είναι απαραίτητο το μόσχευμα αμέσως μετά από κάθε εξαγωγή;
Όχι. Η διατήρηση φατνιακής ακρολοφίας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η διατήρηση του οστού έχει σημασία για μελλοντικό εμφύτευμα ή για το περίγραμμα της περιοχής, αλλά η ένδειξη αξιολογείται ξεχωριστά σε κάθε εξαγωγή.
Από πού προέρχεται το μόσχευμα;
Μπορεί να προέρχεται από τον ίδιο τον ασθενή, από επεξεργασμένο ανθρώπινο ή ζωικό υλικό ή να είναι πλήρως συνθετικό. Στο DoctorSmile χρησιμοποιούνται διαφορετικές επιλογές ανάλογα με το περιστατικό, με συχνότερη χρήση συνθετικών μοσχευματικών υλικών.
Μπορεί ο οργανισμός να «απορρίψει» το μόσχευμα;
Η λέξη «απόρριψη» δεν περιγράφει συνήθως τον τρόπο με τον οποίο αποτυγχάνει ένα οστικό μόσχευμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει λοίμωξη, έκθεση του υλικού, ανεπαρκής ενσωμάτωση ή απώλεια μέρους της ανάπλασης. Γι' αυτό έχει σημασία τόσο ο σωστός σχεδιασμός όσο και η παρακολούθηση της επούλωσης.
Πώς θα ξέρω αν χρειάζομαι οστικό μόσχευμα;
Η ανάγκη για μόσχευμα δεν μπορεί να αποφασιστεί με ασφάλεια μόνο από τα συμπτώματα ή από το πόσο καιρό λείπει ένα δόντι. Χρειάζονται κλινική εξέταση και κατάλληλος ακτινογραφικός έλεγχος ώστε να εκτιμηθούν οι πραγματικές διαστάσεις του οστού και η θέση του μελλοντικού εμφυτεύματος.
Αξιολόγηση οστού πριν από θεραπεία με εμφύτευμα
Στο DoctorSmile στο Ηράκλειο, ο Δρ. Γεώργιος Βαρδάκης, Χειρουργός Οδοντίατρος, αξιολογεί την κατάσταση του οστού, των ούλων και της περιοχής που πρόκειται να αποκατασταθεί πριν αποφασιστεί αν απαιτείται οστική ανάπλαση.
Η επιλογή μεταξύ διατήρησης φατνίου, κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης, οριζόντιας αύξησης, ταυτόχρονης τοποθέτησης μοσχεύματος με εμφύτευμα ή άλλης προσέγγισης γίνεται εξατομικευμένα.
Η διαδικτυακή ενημέρωση μπορεί να βοηθήσει έναν ασθενή να κατανοήσει τις επιλογές του, αλλά δεν μπορεί να αντικαταστήσει την κλινική και ακτινογραφική εξέταση που απαιτείται για τον πραγματικό θεραπευτικό σχεδιασμό.
